Antwort
Erstattungsfähig ist im Grundsatz das verschreibungspflichtige Arzneimittel, wenn es verordnet und apothekenpflichtig ist.
Nicht erstattungsfähig sind vier Gruppen:
Rezeptfreie Arzneimittel für Versicherte ab zwölf Jahren — mit den Ausnahmen der OTC-Liste.
Bagatellarzneimittel für Erwachsene ab achtzehn: Mittel gegen Erkältungskrankheiten, Grippemittel, Schmerz- und Reisemittel, Abführmittel, Mund- und Rachentherapeutika.
Lifestyle-Arzneimittel — die Mittel, die überwiegend der Verbesserung des privaten Wohlbefindens dienen.
Unwirtschaftliches — was der G-BA wegen fehlenden Nutzens ausgeschlossen hat.
Dazu kommt, dass ein Arzneimittel zugelassen sein und im zugelassenen Anwendungsgebiet verordnet sein muss; der Einsatz außerhalb davon ist nur in engen Grenzen zu Lasten der Kasse möglich.
Rechtsgrundlage
§§ 31 und 34 SGB V, dazu die Arzneimittel-Richtlinie des G-BA.
Vorgehen in der Apotheke
Die Altersgrenzen sind die häufigste Nachfrage, und sie sind zwei verschiedene:
Bis zwölf Jahre — rezeptfreie Arzneimittel sind erstattungsfähig; bei Entwicklungsstörungen bis achtzehn.
Bis achtzehn Jahre — auch die Bagatellarzneimittel sind erstattungsfähig.
Immer erstattungsfähig, unabhängig vom Alter und von der Verschreibungspflicht: Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie das, was der Arzt aus der OTC-Ausnahmeliste bei den dort genannten schwerwiegenden Erkrankungen verordnet.
Und die Aufzahlungsfälle nicht vergessen: Ein erstattungsfähiges Arzneimittel oberhalb des Festbetrages kostet den Patienten die Differenz — es ist erstattungsfähig, aber eben nicht in voller Höhe.
Merke
Rezeptpflichtig ja, rezeptfrei nein — Kinder bis zwölf und die OTC-Liste ausgenommen.