Ein Patient möchte dringend Loperamid und dazu Verapamil — was ist das Problem?

Antwort

Verapamil ist ein starker Hemmer des P-Glykoproteins und ein mäßiger CYP3A4-Hemmer. Beides schützt normalerweise vor der zentralen Wirkung des Loperamids: Das P-Glykoprotein pumpt es aus dem Gehirn, CYP3A4 baut es ab. Mit Verapamil steigt der Plasmaspiegel um ein Mehrfaches, und das Loperamid gelangt ins Gehirn — in Studien traten schon bei therapeutischer Dosis Miosis und Atemdepression auf. Dazu kommt das Herz: Loperamid verlängert in hoher Konzentration die QT-Zeit und blockiert Natrium- und Kaliumkanäle, Verapamil verlangsamt die Überleitung und senkt den Blutdruck — die Kombination begünstigt Bradykardie, AV-Block und Torsades.

Vorgehen in der Apotheke

Das Gleiche gilt für Chinidin, Ritonavir, Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Ciclosporin und Gemfibrozil als P-Glykoprotein- oder CYP-Hemmer. Und der dringende Wunsch nach beidem zusammen ist auffällig: Verapamil ist verschreibungspflichtig — ohne Rezept gebe ich es nicht —, und Loperamid in hoher Dosis wird gezielt mit P-Glykoprotein-Hemmern kombiniert, um eine Opioidwirkung zu erreichen; das ist in Foren beschrieben. Ich frage nach dem Durchfall, dem Rezept für Verapamil und der gewünschten Menge, gebe Loperamid höchstens in der kleinsten Packung und mit dem Hinweis auf die Wechselwirkung — oder bei Missbrauchsverdacht gar nicht — und dokumentiere.

Merke

Verapamil hemmt P-Glykoprotein und CYP3A4 — Loperamid kommt ins Gehirn und ans Herz: Atemdepression, QT, AV-Block; der Wunsch nach beidem ist ein Missbrauchssignal.