Pneumonie, COPD, Asthma, Lungenembolie und Pneumothorax sind Dauerthemen – oft als Fall, der mit Atemnot beginnt und bei der Thoraxdrainage endet.
Beispielfrage 1 von 250 · aus der App
Was ist ein Spannungspneumothorax?
Definition
Pneumothorax mit Ventilmechanismus: Bei jeder Inspiration gelangt Luft in den Pleuraspalt, kann aber nicht mehr entweichen. Der intrapleurale Druck steigt fortlaufend an.
Ätiologie
Traumatisch bei Rippenserienfraktur oder penetrierender Thoraxverletzung, iatrogen nach Anlage eines zentralen Venenkatheters oder nach Pleurapunktion, unter Überdruckbeatmung, selten aus einem Spontanpneumothorax heraus.
Klinik
Akute Dyspnoe und Thoraxschmerz, Tachykardie, Hypotonie. Einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, gestaute Halsvenen, Trachealverlagerung zur Gegenseite.
Diagnostik
Klinische Blickdiagnose. Die Sonographie zeigt ein fehlendes Pleuragleiten. Ein Röntgenbild nur beim kreislaufstabilen Patienten.
Therapie
Sofortige Entlastungspunktion mit großlumiger Kanüle, im 2. Interkostalraum medioklavikulär nach Monaldi oder im 4. bis 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie nach Bülau. Anschließend immer definitive Thoraxdrainage.
Komplikationen
Mediastinalverlagerung mit Abknicken der großen Venen, Abfall des venösen Rückstroms, obstruktiver Schock und Herz-Kreislauf-Stillstand.
Merke
Beim instabilen Patienten wird punktiert, nicht geröntgt.
Beispielfrage 2 von 250 · aus der App
Was ist der Unterschied zwischen Asthma und COPD?
Definition
Beide sind obstruktive Atemwegserkrankungen, unterscheiden sich aber in Ursache, Reversibilität und Verlauf. Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung mit anfallsweiser, weitgehend reversibler Bronchialobstruktion. Die COPD ist eine dauerhafte, nur teilreversible Obstruktion, die fortschreitet.
Ätiologie
Asthma beginnt meist im Kindes- oder Jugendalter, oft allergisch, mit positiver Familien- und Atopieanamnese. Die COPD entsteht typischerweise jenseits des 40. Lebensjahres, in Deutschland weit überwiegend durch Rauchen, seltener durch berufliche Stäube oder einen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.
Klinik
Beim Asthma anfallsweise Luftnot mit beschwerdefreien Intervallen, oft nachts und in den frühen Morgenstunden, ausgelöst durch Allergene, Infekte oder Kälte. Bei der COPD Belastungsdyspnoe mit langsamer Zunahme über Jahre, chronischer Husten und Auswurf.
Diagnostik
Entscheidend ist die Spirometrie mit Bronchospasmolysetest. Ein Anstieg der Einsekundenkapazität um mindestens 12 Prozent und 200 Milliliter nach Salbutamol spricht für Asthma. Bleibt der Tiffeneau-Index nach Bronchodilatation unter 0,7, liegt eine COPD vor. Beim Asthma finden sich häufig Eosinophilie und erhöhtes IgE.
Therapie
Asthma: inhalatives Kortikosteroid als Basis, kombiniert mit einem lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikum. Die COPD wird primär bronchodilatatorisch mit lang wirksamen Anticholinergika und Beta-2-Sympathomimetika behandelt; inhalative Steroide nur bei häufigen Exazerbationen oder Eosinophilie. Rauchstopp ist die einzige Maßnahme, die den Verlauf der COPD bremst.
Merke
Asthma ist variabel und reversibel, die COPD ist konstant und progredient. Der entscheidende Test ist die Reversibilität nach Bronchodilatation.
Beispielfrage 3 von 250 · aus der App
Was sind Ursachen der Lungenembolie?
Antwort
In etwa 90 Prozent stammt der Embolus aus einer tiefen Bein- oder Beckenvenenthrombose, die sich löst und über die rechte Herzhälfte in die Lungenstrombahn gelangt.
Ätiologie
Die Entstehung folgt der Virchow-Trias. Endothelschaden durch Operation, Trauma oder Katheter; Stase durch Immobilisation, Gips, lange Reisen, Bettlägerigkeit, Herzinsuffizienz; Hyperkoagulabilität bei Malignom, Schwangerschaft und Wochenbett, oralen Kontrazeptiva, Exsikkose, Sepsis sowie angeborenen Thrombophilien wie Faktor-V-Leiden oder Antithrombinmangel.
Klinik
Seltenere Quellen sind Thrombosen der Armvenen bei zentralem Venenkatheter oder Schrittmachersonden sowie Thromben im rechten Vorhof. Nicht thrombotische Embolien: Fettembolie nach Fraktur langer Röhrenknochen, Luftembolie bei Gefäßverletzung oder Katheteranlage, Fruchtwasserembolie unter der Geburt, Tumorzell- und septische Embolie bei Rechtsherzendokarditis.
Diagnostik
Wells-Score zur Vortestwahrscheinlichkeit, D-Dimere zum Ausschluss bei niedriger Wahrscheinlichkeit, CT-Pulmonalisangiographie zur Sicherung. Ergänzend Duplexsonographie der Beinvenen und Echokardiographie zur Rechtsherzbelastung.
Merke
Bei einer Lungenembolie ohne erkennbaren Auslöser muss nach einem Malignom und nach einer Thrombophilie gesucht werden. Etwa die Hälfte der Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose hat bereits stumme Lungenembolien.
Beispielfrage 4 von 250 · aus der App
Warum kann Sauerstoff-Gabe bei Patienten mit COPD gefährlich sein?
Antwort
Bei Patienten mit chronischer Kohlendioxidretention kann unkontrollierte Sauerstoffgabe zur Verschlechterung der Kohlendioxidretention bis zur Kohlendioxidnarkose führen. Deshalb wird der Sauerstoff gezielt dosiert.
Klinik
Die Mechanismen: Erstens wird bei chronischer Hyperkapnie das Atemzentrum unempfindlich gegenüber Kohlendioxid; der Atemantrieb kommt dann teilweise über die Sauerstoffsensoren, und hoher Sauerstoff dämpft ihn — dieser klassische Erklärungsansatz erklärt allerdings nur einen kleineren Teil. Zweitens und wichtiger hebt Sauerstoff die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion auf, den Euler-Liljestrand-Mechanismus. Schlecht belüftete Lungenbezirke werden dann wieder durchblutet, das Verhältnis von Belüftung zu Durchblutung verschlechtert sich und der Totraum nimmt zu. Drittens gibt Hämoglobin bei hoher Sauerstoffsättigung weniger Kohlendioxid ab — der Haldane-Effekt.
Therapie
Praktisch: Zielsättigung bei Patienten mit Risiko für Hyperkapnie 88 bis 92 Prozent, sonst 94 bis 98. Kontrollierte Gabe über Venturi-Maske oder Nasenbrille mit 1 bis 2 Litern pro Minute. Blutgasanalyse nach 30 bis 60 Minuten. Bei ansteigendem Kohlendioxid mit Azidose ist die nicht invasive Beatmung die richtige Antwort — nicht der Verzicht auf Sauerstoff.
Komplikationen
Zeichen der Kohlendioxidnarkose: zunehmende Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Kopfschmerz, warme Haut, Muskelzuckungen mit flatterndem Tremor, schließlich Bewusstlosigkeit.
Merke
Der entscheidende Satz für die Prüfung: Sauerstoff wird nie vorenthalten. Hypoxie tötet in Minuten, Hyperkapnie in Stunden. Man dosiert kontrolliert und kontrolliert die Blutgase — aber ein zyanotischer Patient bekommt Sauerstoff.