Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, akutes Koronarsyndrom, Klappenfehler und Rhythmusstörungen gehören zur Inneren Medizin und damit zum Pflichtteil jeder Kenntnisprüfung. Dazu kommt das EKG, das die Prüfungskommission gern vorlegt.
Beispielfrage 1 von 336 · aus der App
Was ist ein AV-Block III?
Definition
Vollständige Unterbrechung der Überleitung zwischen Vorhof und Kammer. Vorhöfe und Kammern schlagen völlig unabhängig voneinander, es besteht eine AV-Dissoziation. Die Kammern werden von einem untergeordneten Ersatzzentrum erregt.
Ätiologie
Degenerative Erkrankung des Reizleitungssystems im Alter, Hinterwandinfarkt, Myokarditis, Lyme-Karditis, Überdosierung von Digitalis, Betablockern oder Kalziumantagonisten, Zustand nach herzchirurgischem Eingriff.
Klinik
Bradykardie mit Schwindel, Leistungsknick und Herzinsuffizienzzeichen bis hin zur Synkope. Die bradykardiebedingte Synkope heißt Adams-Stokes-Anfall.
Diagnostik
EKG: P-Wellen und QRS-Komplexe ohne feste Beziehung zueinander, die Vorhoffrequenz liegt über der Kammerfrequenz. Ein junktionaler Ersatzrhythmus ist schmal mit 40 bis 60 pro Minute, ein ventrikulärer ist breit mit 20 bis 40 pro Minute.
Therapie
Atropin 0,5 mg intravenös, bei Wirkungslosigkeit Adrenalin über Perfusor oder transkutane Stimulation. Auslösende Medikamente absetzen. Definitive Versorgung mit permanentem Herzschrittmacher.
Komplikationen
Asystolie, Kammerflimmern, Torsade-de-pointes-Tachykardien bei bradykardiebedingt verlängerter QT-Zeit.
Merke
Je tiefer das Ersatzzentrum liegt, desto breiter der QRS-Komplex, desto langsamer die Frequenz und desto unzuverlässiger der Rhythmus.
Beispielfrage 2 von 336 · aus der App
Was ist der Unterschied zwischen Kardioversion und Defibrillation?
Antwort
Beides sind Elektroschocks, sie unterscheiden sich in der Synchronisation. Die Defibrillation gibt den Schock unsynchronisiert ab und wird nur bei pulslosen Rhythmen eingesetzt: Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie. Die Kardioversion wird auf die R-Zacke getriggert und dient tachykarden Rhythmusstörungen mit tastbarem Puls, etwa instabilem Vorhofflimmern, Vorhofflattern, supraventrikulärer oder ventrikulärer Tachykardie mit Puls.
Therapie
Defibrillation biphasisch mit 150 bis 200 Joule, sofort gefolgt von zwei Minuten Thoraxkompression. Die Kardioversion erfolgt in Kurznarkose, beginnend mit 100 bis 150 Joule bei Vorhofflimmern, 50 Joule bei Vorhofflattern.
Merke
Die Synchronisation verhindert, dass der Schock in die vulnerable Phase der T-Welle fällt. Genau das würde Kammerflimmern auslösen. Deshalb bei jedem Patienten mit Puls immer synchronisieren.
Beispielfrage 3 von 336 · aus der App
Was ist Herzinsuffizienz?
Definition
Das Herz kann den Körper nicht mehr ausreichend mit Blut versorgen oder schafft das nur um den Preis erhöhter Füllungsdrücke.
Klinik
Linksherzinsuffizienz führt zum Rückstau in die Lunge mit Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtlicher Atemnot, Rasselgeräuschen und Asthma cardiale. Rechtsherzinsuffizienz führt zum Rückstau in den Körperkreislauf mit Beinödemen, Halsvenenstauung, Stauungsleber, Aszites und Nykturie.
Diagnostik
Eingeteilt wird nach der Auswurffraktion in HFrEF unter 40 Prozent, HFmrEF von 41 bis 49 Prozent und HFpEF ab 50 Prozent, nach dem Verlauf in akut und chronisch, nach der Lokalisation in Links-, Rechts- und Globalinsuffizienz, sowie nach Beschwerden in die NYHA-Stadien I bis IV.
Therapie
Bei reduzierter Auswurffraktion die vier Säulen: ACE-Hemmer beziehungsweise Sacubitril-Valsartan, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptorantagonist und SGLT-2-Hemmer. Diuretika lindern die Stauung, verbessern aber die Prognose nicht. Dazu Ursachenbehandlung und bei entsprechender Indikation Device-Therapie.
Merke
NT-proBNP eignet sich hervorragend zum Ausschluss: Ein normaler Wert macht eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich. Die Diagnose selbst wird aus Klinik plus Echokardiographie gestellt.
Beispielfrage 4 von 336 · aus der App
Was ist der Unterschied zwischen STEMI und NSTEMI?
Antwort
Beides sind Myokardinfarkte mit Untergang von Herzmuskelzellen und Troponinanstieg. Der Unterschied liegt im EKG und daraus folgend in der Dringlichkeit der Behandlung.
Diagnostik
Beim STEMI besteht ein kompletter Verschluss eines Herzkranzgefäßes mit transmuraler Ischämie. Im EKG zeigen sich persistierende ST-Hebungen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen, im Verlauf ein Q-Zacken-Infarkt. Beim NSTEMI ist das Gefäß meist nur teilweise verschlossen oder es besteht eine relevante Stenose; das EKG zeigt ST-Senkungen, T-Negativierungen oder ist unauffällig. Die Diagnose stützt sich hier auf die Troponindynamik.
Therapie
Der entscheidende Unterschied ist das Zeitfenster. Beim STEMI muss sofort reperfundiert werden, mit einer Ziel-Kontakt-Ballon-Zeit unter 120 Minuten, ohne auf das Troponin zu warten. Beim NSTEMI erfolgt die Koronarangiographie risikoadaptiert, bei hohem Risiko innerhalb von 24 Stunden.
Merke
Beim STEMI wird nicht auf das Labor gewartet, das EKG allein begründet die Indikation. Ein neu aufgetretener Linksschenkelblock mit typischer Klinik wird wie ein STEMI behandelt.