Ergänzender Prüfungsinhalt nach § 37 ÄApprO: Schock, Reanimation, Vergiftungen, Polytrauma und das strukturierte Vorgehen nach ABCDE.
Beispielfrage 1 von 79 · aus der App
Was ist die tödliche Triade beim Trauma?
Antwort
Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Die drei bedingen sich gegenseitig und bilden einen Teufelskreis, der die Sterblichkeit beim Polytrauma stark erhöht.
Klinik
Blutverlust führt zur Minderperfusion, daraus entsteht eine Laktatazidose. Kälte durch Entkleiden, kalte Infusionen und offene Körperhöhlen senkt die Kerntemperatur. Sowohl Azidose als auch Hypothermie hemmen die Funktion der Gerinnungsfaktoren und der Thrombozyten. Die Gerinnungsstörung verstärkt die Blutung, die Blutung verstärkt Azidose und Auskühlung.
Therapie
Wärmeerhalt von Anfang an mit warmen Infusionen, Wärmedecken und warmem Schockraum. Chirurgische Blutungskontrolle im Sinne der Damage-Control-Surgery. Gerinnungstherapie mit Tranexamsäure innerhalb von drei Stunden, Fibrinogen, Prothrombinkomplexkonzentrat und Transfusion in ausgewogenem Verhältnis. Permissive Hypotension bis zur Blutungskontrolle.
Merke
Kristalloide in großer Menge verdünnen die Gerinnungsfaktoren zusätzlich und kühlen aus. Deshalb früh Blutprodukte statt viel Kochsalzlösung.
Beispielfrage 2 von 79 · aus der App
Was ist ein septischer Schock?
Definition
Die schwerste Verlaufsform der Sepsis. Definiert ist sie als Sepsis, bei der trotz ausreichender Volumengabe Vasopressoren nötig sind, um einen arteriellen Mitteldruck von 65 Millimeter Quecksilbersäule zu halten, und bei der das Laktat über 2 Millimol pro Liter liegt.
Klinik
Zugrunde liegt eine fehlregulierte Immunantwort mit massiver Zytokinfreisetzung. Die Folge ist ein distributiver Schock: ausgeprägte Vasodilatation, Kapillarleck mit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium und Störung der Mikrozirkulation. Klinisch warme Haut bei gleichzeitig versagender Gewebeperfusion, Tachykardie, Tachypnoe, Verwirrtheit, Oligurie.
Diagnostik
Screening mit dem qSOFA, also Atemfrequenz ab 22, systolischer Druck bis 100 und Bewusstseinsminderung; die Diagnose selbst über einen SOFA-Anstieg um mindestens 2 Punkte. Dazu Laktat, zwei Paar Blutkulturen vor der ersten Antibiotikagabe und Fokussuche.
Therapie
Die erste Stunde entscheidet: Blutkulturen abnehmen, breite kalkulierte Antibiose, Kristalloide 30 Milliliter pro Kilogramm, Laktat messen, bei anhaltender Hypotonie Noradrenalin. Parallel und ebenso wichtig die Herdsanierung, etwa Abszessdrainage, Entlastung einer Stauungsniere oder Entfernung eines infizierten Katheters.
Merke
Die Sterblichkeit steigt mit jeder Stunde Verzögerung der Antibiotikagabe messbar an. Antibiotika ersetzen aber die Fokussanierung nicht — ohne sie ist keine Sepsis zu beherrschen.
Beispielfrage 3 von 79 · aus der App
Was ist Schockindex?
Definition
Der Schockindex ist das Verhältnis von Herzfrequenz zu systolischem Blutdruck. Normal liegt er bei etwa 0,5 bis 0,7.
Klinik
Angewendet wird er in der Erstbeurteilung von Trauma-, Blutungs- und Sepsispatienten sowie bei der postpartalen Blutung. Er hilft, ein drohendes Kreislaufversagen früher zu erkennen und die Notwendigkeit einer Massivtransfusion abzuschätzen.
Diagnostik
Ab einem Wert über 0,9 bis 1,0 spricht man von einem manifesten Schock beziehungsweise einer relevanten Kreislaufgefährdung, ab 1,4 von einer schweren Beeinträchtigung. Der Gedanke dahinter: Bei Volumenmangel steigt die Herzfrequenz kompensatorisch früher, als der Blutdruck fällt — der Quotient bildet diese Verschiebung ab, bevor der Blutdruck auffällig wird.
Komplikationen
Seine Grenzen muss man kennen: Unter Betablockern bleibt die Tachykardie aus, der Index ist dann falsch niedrig. Bei Schrittmacherpatienten ebenso. Bei chronisch hypertensiven Patienten kann ein scheinbar normaler Blutdruck bereits relativ hypoton sein. Bei Kindern, Schwangeren und älteren Menschen gelten andere Grenzwerte. Und im neurogenen Schock fehlt die Tachykardie ganz, teils besteht sogar eine Bradykardie.
Merke
Der Index ersetzt keine Untersuchung, sondern schärft den Blick: Ein junger Patient kann bis zu 30 Prozent seines Blutvolumens verlieren, bevor der Blutdruck fällt — die Tachykardie ist da längst da. Deshalb wird beim Trauma nicht auf den Blutdruckabfall gewartet.
Beispielfrage 4 von 79 · aus der App
Welche Schockformen kennen Sie?
Antwort
Vier Grundformen, eingeteilt nach dem gestörten Anteil des Kreislaufs: hypovolämisch, kardiogen, distributiv und obstruktiv.
Klinik
Unterscheidungsmerkmale am Bett: Beim distributiven Schock ist die Haut warm und rosig, das Herzzeitvolumen hoch und der periphere Widerstand niedrig. Bei allen übrigen ist die Haut kalt, blass und feucht, der periphere Widerstand hoch. Gestaute Halsvenen sprechen für kardiogenen oder obstruktiven Schock, kollabierte für Hypovolämie. Gemeinsame Zeichen sind Tachykardie, Hypotonie, verlängerte Rekapillarisierungszeit über 2 Sekunden, Oligurie, Unruhe und Bewusstseinstrübung sowie erhöhtes Laktat.
Diagnostik
Hypovolämisch: Volumenmangel durch Blutung, Erbrechen, Durchfall, Verbrennung oder Ileus mit Flüssigkeitsverschiebung. Kardiogen: Pumpversagen bei Infarkt, Rhythmusstörung, Klappenversagen oder Myokarditis. Distributiv: pathologische Weitstellung der Gefäße — septisch, anaphylaktisch, neurogen bei hoher Querschnittlähmung, sowie bei Nebennierenrindeninsuffizienz. Obstruktiv: mechanische Behinderung durch Lungenembolie, Perikardtamponade oder Spannungspneumothorax.
Therapie
Grundlage in allen Fällen: Sauerstoff, zwei großlumige Zugänge, Monitoring, Ursachenbehandlung. Hypovolämisch Volumen und Blutprodukte plus Blutstillung; kardiogen Katecholamine, Revaskularisation, keine großzügige Volumengabe; septisch frühe Antibiose, Fokussanierung, Volumen und Noradrenalin; anaphylaktisch Adrenalin intramuskulär in den Oberschenkel; obstruktiv sofortige mechanische Entlastung.
Merke
Der Schockindex aus Herzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck über 1 weist auf einen relevanten Volumenmangel hin. Und beim anaphylaktischen Schock ist Adrenalin intramuskulär die erste Maßnahme — nicht Kortison, nicht Antihistaminikum. Beide wirken zu langsam.