Die Patientenvorstellung ist der erste Teil der Prüfung. Hier geht es um die strukturierte Anamnese, die körperliche Untersuchung und ihre Dokumentation.
Beispielfrage 1 von 60 · aus der App
Was bedeutet Abwehrspannung?
Antwort
Die Anspannung der Bauchdeckenmuskulatur bei der Palpation. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen willkürlicher und unwillkürlicher Anspannung.
Klinik
Die willkürliche Abwehrspannung entsteht aus Angst, Kälte oder Kitzligkeit. Sie lässt sich durch Ablenkung, warme Hände, angewinkelte Beine und langsames Palpieren im Gespräch auflösen. Die unwillkürliche Abwehrspannung ist ein Reflex: Die Schmerzafferenz vom gereizten parietalen Peritoneum wird im Rückenmark auf motorische Vorderhornzellen umgeschaltet, die die darüberliegende Muskulatur anspannen. Sie ist nicht willentlich zu lösen und beweist eine peritoneale Reizung.
Diagnostik
Lokalisierte Abwehrspannung spricht für eine umschriebene Peritonitis, etwa bei Appendizitis oder Cholezystitis. Generalisierte Abwehrspannung mit brettharter Bauchdecke spricht für eine diffuse Peritonitis, etwa bei Hohlorganperforation, und ist eine Operationsindikation.
Komplikationen
Sie kann fehlen, obwohl eine Peritonitis besteht: bei alten Menschen, unter Immunsuppression und Kortison, bei Adipositas, in der Schwangerschaft und bei querschnittgelähmten Patienten.
Merke
Ein weicher Bauch schließt eine schwere intraabdominelle Erkrankung nicht aus. Bei retroperitonealen Prozessen wie Pankreatitis oder rupturiertem Aortenaneurysma fehlt sie regelhaft.
Beispielfrage 2 von 60 · aus der App
Was ist Loslassschmerz?
Definition
Der Loslassschmerz ist eine Schmerzverstärkung, die nicht beim Eindrücken, sondern beim plötzlichen Loslassen der Bauchdecke auftritt. Er spricht für eine Reizung des Bauchfells.
Klinik
Wichtig ist die Unterscheidung zweier Formen. Der direkte Loslassschmerz tritt an der Stelle auf, an der losgelassen wurde. Der kontralaterale oder indirekte Loslassschmerz — beim Blumberg-Zeichen — wird durch Loslassen im linken Unterbauch ausgelöst und im rechten Unterbauch empfunden; er spricht für eine Appendizitis. Weitere Zeichen der Peritonealreizung sind der Erschütterungsschmerz beim Klopfen oder beim Hüpfen auf einem Bein, der Husten- und der Bremsschmerz beim Autofahren sowie die Abwehrspannung.
Diagnostik
Durchführung: Die Bauchdecke wird an einer schmerzfernen Stelle langsam und tief eingedrückt und dann abrupt losgelassen. Entscheidend ist, dass der Patient den Schmerz beim Loslassen als deutlich stärker angibt als beim Eindrücken. Der Mechanismus: Beim Loslassen schnellt das entzündete parietale Peritoneum gegen das viszerale zurück, was den Schmerz auslöst.
Therapie
Aussagekraft: Der Loslassschmerz hat eine mäßige Sensitivität und Spezifität und ist für den Patienten sehr unangenehm. Der Erschütterungsschmerz beim Klopfen oder das Hüpfen auf einem Bein liefern dieselbe Information schonender und werden deshalb bevorzugt. Der Test wird höchstens einmal durchgeführt und nicht wiederholt.
Merke
Zwei Punkte: Beim alten Menschen, unter Kortikosteroiden und bei Immunsuppression kann die Peritonealreizung trotz Perforation blande verlaufen — ein weicher Bauch schließt dort nichts aus. Und ein brettharter Bauch mit generalisierter Abwehrspannung braucht keinen Loslassschmerz mehr: Das ist bereits die diffuse Peritonitis und eine chirurgische Notfallindikation.
Beispielfrage 3 von 60 · aus der App
Wie beginnen Sie die körperliche Untersuchung in der Prüfung?
Antwort
Die Untersuchung beginnt mit Vorstellung, Erklärung und Einverständnis — und mit der Händedesinfektion. Erst danach wird der Patient berührt.
Klinik
Bei fremdsprachigen Patienten wird ein Dolmetscher hinzugezogen; Angehörige, insbesondere Kinder, sind dafür keine geeigneten Übersetzer. Bei intimen Untersuchungen — rektal, gynäkologisch, genital — wird der Grund erklärt und eine Begleitperson angeboten.
Diagnostik
Während der Untersuchung: jeden Schritt vorher ankündigen, schmerzadaptiert vorgehen und die schmerzhafte Region zuletzt untersuchen, laut denken, damit der Prüfer die Systematik erkennt, den Patienten beobachten und regelmäßig fragen, ob es auszuhalten ist.
Therapie
Der Ablauf im Einzelnen: anklopfen, eintreten, Blickkontakt herstellen, sich mit Namen und Funktion vorstellen, den Patienten mit Namen und Titel ansprechen und seine Identität abgleichen. Erklären, was untersucht werden soll und warum, und ausdrücklich um Einverständnis bitten. Fragen, ob und wo Schmerzen bestehen. Für Rahmenbedingungen sorgen: Tür schließen, gegebenenfalls Sichtschutz, angenehme Raumtemperatur, gute Beleuchtung, den Patienten fragen, ob eine Begleitperson bleiben soll. Nur so weit entkleiden lassen wie nötig und nicht länger als nötig. Hände desinfizieren und anwärmen, ebenso das Stethoskop. Sich auf Augenhöhe begeben, den Untersuchungstisch auf passende Höhe bringen.
Merke
Die zwei Dinge, die am häufigsten vergessen werden und immer auffallen: die Händedesinfektion und das Einholen des Einverständnisses. Beide kosten zusammen zwanzig Sekunden. Ohne wirksame Einwilligung ist jede Untersuchung rechtlich eine Körperverletzung — auch die fachlich einwandfreie.