Pflichtfach nach § 37 ÄApprO. Gefragt werden Indikationen, Prinzipien der Operation, Komplikationen und das perioperative Vorgehen, selten die Operationstechnik im Detail.
Beispielfrage 1 von 95 · aus der App
Was ist Damage-Control-Surgery?
Definition
Ein gestuftes Konzept bei schwerverletzten, instabilen Patienten. Statt der definitiven Versorgung in einer langen Operation werden zunächst nur die lebensbedrohlichen Probleme beherrscht, danach wird auf der Intensivstation stabilisiert und erst nach Erholung definitiv operiert.
Ätiologie
Indiziert bei der letalen Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Diese drei verstärken sich gegenseitig, und ein langer Eingriff verschlechtert alle drei weiter.
Therapie
In der ersten Phase Blutungskontrolle durch Packing, Gefäßligatur oder temporären Shunt, Kontaminationskontrolle durch Verschluss oder Ausklammerung von Hohlorganen, Stabilisierung von Frakturen mit Fixateur externe, temporärer Bauchdeckenverschluss. Anschließend intensivmedizinisch Wiedererwärmung, Gerinnungs- und Volumentherapie. Nach 24 bis 72 Stunden die definitive Versorgung.
Merke
Das Prinzip lautet: erst Leben retten, dann Funktion wiederherstellen. Ein physiologisch erschöpfter Patient überlebt die perfekte Operation nicht.
Beispielfrage 2 von 95 · aus der App
Was sind die Appendizitis-Zeichen?
Antwort
Man unterscheidet Druckpunkte, Provokationszeichen und allgemeine Peritonitiszeichen. Kein einzelnes Zeichen ist beweisend; erst die Kombination mit Anamnese, Labor und Bildgebung führt zur Diagnose.
Klinik
Typisch ist der Schmerzwandel: zunächst dumpf periumbilikal, nach Stunden Verlagerung in den rechten Unterbauch mit scharfem Charakter. Dazu Appetitlosigkeit, Übelkeit, subfebrile Temperatur und eine axillär-rektale Temperaturdifferenz über 1 Grad.
Diagnostik
Druckpunkte: McBurney-Punkt zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Nabel, am Übergang vom äußeren zum mittleren Drittel. Lanz-Punkt auf der Verbindungslinie beider Spinae, am Übergang vom rechten zum mittleren Drittel. Provokationszeichen: Blumberg-Zeichen als kontralateraler Loslassschmerz, Rovsing-Zeichen als Schmerz rechts beim Ausstreichen des Kolons von links, Psoas-Zeichen bei retrozökaler Lage, Obturator-Zeichen bei Lage im kleinen Becken, Douglas-Schmerz bei rektaler Untersuchung.
Merke
Bei Kindern, Schwangeren und alten Menschen fehlen die klassischen Zeichen häufig. In der Schwangerschaft verlagert sich der Schmerzpunkt durch den wachsenden Uterus nach kranial.
Beispielfrage 3 von 95 · aus der App
Welche Komplikationen gibt es bei Cholezystektomie?
Antwort
Man unterscheidet allgemeine von eingriffsspezifischen Komplikationen.
Diagnostik
Nach der Operation sind anhaltende Schmerzen, Ikterus, galliges Drainagesekret und ein Anstieg von Bilirubin und Cholestaseparametern verdächtig. Abklärung mit Sonographie, dann MRCP oder ERCP.
Therapie
Kleines Leck: ERCP mit Stent zur Druckentlastung. Komplette Durchtrennung des Gangs: operative Rekonstruktion, meist Hepatikojejunostomie.
Komplikationen
Spezifisch und am schwerwiegendsten ist die Gallengangsverletzung mit Läsion des Ductus hepatocholedochus, in etwa 0,3 bis 0,5 Prozent bei laparoskopischem Vorgehen. Weiter Galleleck aus dem Zystikusstumpf oder dem Gallenblasenbett mit Biliom und galliger Peritonitis, Blutung aus der Arteria cystica oder dem Leberbett, Verletzung der Arteria hepatica dextra, verbliebene Steine im Choledochus, Perforation der Gallenblase mit Steinverlust in die Bauchhöhle. Allgemein: Wundinfektion, Trokarhernie, Nachblutung, Thrombose, Verletzung von Darm oder Leber beim Zugang.
Merke
Die Verletzung entsteht typischerweise durch Verwechslung des Ductus choledochus mit dem Ductus cysticus. Schutz bietet die Critical View of Safety: eindeutige Darstellung von genau zwei Strukturen zur Gallenblase vor jedem Clip.
Beispielfrage 4 von 95 · aus der App
Was ist eine Anastomoseninsuffizienz?
Definition
Die Undichtigkeit einer operativ angelegten Verbindung zwischen zwei Hohlorganen, mit Austritt von Darminhalt oder Sekret in die freie Bauchhöhle oder in einen abgekapselten Raum.
Klinik
Typisch am vierten bis siebten postoperativen Tag: erneuter Fieberanstieg, Tachykardie, zunehmende Schmerzen, ausbleibende oder erneut sistierende Darmtätigkeit, trübes oder fäkulentes Drainagesekret, Peritonitiszeichen bis zur Sepsis. Im Labor CRP-Anstieg oder ausbleibender Abfall und Leukozytose.
Diagnostik
Computertomographie des Abdomens mit oralem oder rektalem Kontrastmittel als Methode der Wahl, alternativ endoskopische Beurteilung. Bei eindeutiger Peritonitis wird ohne weitere Diagnostik revidiert.
Therapie
Kleine, gedeckte Insuffizienz mit stabilem Patienten: konservativ mit Antibiotika, Nahrungskarenz und interventioneller Drainage. Große Insuffizienz oder septischer Patient: operative Revision mit Übernähung, Neuanlage oder Diskontinuitätsresektion mit Stomaanlage.
Merke
Der zuverlässigste Frühindikator ist ein CRP, das nach dem dritten postoperativen Tag nicht abfällt. Ein protektives Stoma verhindert die Insuffizienz nicht, mildert aber ihre Folgen.